ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), на переоформление присоединения электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно
1.  	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр   

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе юридический адрес: 
 
(индекс, адрес)
4. Просит переоформить документы на технологическое присоединение 
	,
(наименование энергопринимающих устройств)
расположенных  

	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет	0,0	кВт при напряжении 	0,0	кВ	
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств – __ (по ______ источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
	.

9. Порядок расчета за переоформления документов подтверждающих технологическое присоединение  : Плата составляет 1000 руб. 00 коп.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)	.

Приложения: (указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

5.  

6.  

Заявитель
		
(фамилия, имя, отчество)	(контактный телефон)	

(должность)		(подпись)	“	
	
”	
	
20	
	
г.	

М.П.